Cirurgia da Obesidade e Metabólica

Cirurgia para perda de peso


Durante a última década, a cirurgia da perda de peso tem sido continuamente aperfeiçoada para melhorar resultados e minimizar riscos.

Se você está considerando a cirurgia bariátrica como tratamento para a perda de peso, é importante avaliar suas opções usando os seguintes critérios:

Segurança: a segurança do procedimento pode ser indicada por taxas de complicação e mortalidade, ou pela necessidade de procedimentos secundários para resolver problemas. Pergunte ao seu cirurgião qual a taxa de complicações, insucesso e óbito da sua casuística.

Eficácia: a eficácia pode ser medida pela perda de peso obtida em 12, 24 e 36 meses. Os resultados a longo prazo são melhores indicadores de eficácia (mais de 5 anos). Melhorias nas condições de saúde relacionados à obesidade após a cirurgia, como o diabetes tipo 2, colesterol alto, pressão arterial elevada, apnéia obstrutiva do sono são também bons indicadores de eficácia. Lembrando sempre que os resultados são também dependentes e influenciados pelo comprometimento e comportamento da pessoa no pós-cirurgia.

Suporte: especialistas concordam que o apoio contínuo é essencial para ajudar os pacientes a modificar comportamentos e perder peso. O cirurgião e a equipe multidisciplinar desempenham um papel vital no apoio antes e após a cirurgia, portanto, a equipe bem montada e estruturada vai ser um diferencial importante para seu resultado final. A família e amigos são importantes no incentivo e apoio.

Perda de peso:


A quantidade real de peso que um paciente perde após a cirurgia depende de vários fatores, entre eles: a idade do paciente, o peso antes da cirurgia, as condições gerais de saúde, o procedimento cirúrgico realizado, a capacidade de fazer exercícios físicos no pós-operatório, o compromisso de manter as instruções relativas a dietas e outros cuidados, a motivação do paciente e cooperação da família e amigos e como referido anteriormente, o suporte da equipe multidisciplinar.

De uma forma geral, o sucesso da cirurgia de perda de peso é definido ao atingir a perda de 50% do excesso de peso ou mais e manter este nível por pelo menos 5 anos. A maioria dos pacientes perda 50% a 80% do excesso de peso, porém, os dados variam de acordo com os diferentes procedimentos mencionados abaixo e pode variar de acordo com o cirurgião. Solicite as informações para o cirurgião bariátrico.
Wittgrove AC, Clark GW. ObesSurg 2000 Jun:10(3):233-9. Manual Cirurgia Bariátrica, CBCD.

A cirurgia laparoscópica:


A cirurgia laparoscópica é uma técnica minimamente invasiva usada em uma grande parte de cirurgias do aparelho digestivo, incluindo a cirurgia bariátrica. Muitos cirurgiões bariátricos receberam treinamento específico necessário para realizar cirurgias bariátricas por via laparoscópica e oferecem esta opção menos invasiva e que oferece melhor visualização e acesso as principais estruturas anatômicas, diminuído risco, tempo cirúrgico, tempo de internação e melhor resultado estético. Verifique aqui seu cirurgião está habilitado para realizar o procedimento laparoscópico.

https://amb.org.br/titulos-de-especialidade/
http://www.sbcbm.org.br/wordpress/onde-fazer/?t=m


Descubra se você é candidato a Cirurgia Bariátrica/Metabólica:

DIRETRIZES GERAIS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE E ACOMPANHAMENTO PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA

Ressalta-se que o tratamento cirúrgico é apenas parte do tratamento integral da obesidade, que é prioritariamente baseado na promoção da saúde e no cuidado clínico longitudinal. O tratamento cirúrgico é indicado apenas em alguns casos, cujas indicações estão descritas abaixo, portanto é apenas uma ação dentro do todo da linha de cuidado das pessoas com sobrepeso e obesidade.

1. Indicações para cirurgia bariátrica:

a. Indivíduos que apresentem IMC ³50 Kg/m2;

b. Indivíduos que apresentem IMC ³40 Kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado, na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada, por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;

c. Indivíduos com IMC > 35 kg/m2 e com comorbidades, tais como pessoas com alto risco cardiovascular, diabetes mellitus e/ou hipertensão arterial sistêmica, de difícil controle, apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos.

Os seguintes critérios devem ser observados:

I. Indivíduos que não responderam ao tratamento clínico longitudinal, que inclui orientação e apoio para mudança de hábitos, realização de dieta, atenção psicológica, prescrição de atividade física e, se necessário, farmacoterapia, realizado na Atenção Básica e/ ou Atenção Ambulatorial Especializada por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;

II. Respeitar os limites clínicos de acordo a idade. Nos jovens entre 16 e 18 anos, poderá ser indicado o tratamento cirúrgico naqueles que apresentarem o escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade, porém o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes da consolidação das epífises de crescimento. Portanto, a avaliação clínica do jovem necessita constar em prontuário e deve incluir: a análise da idade óssea e avaliação criteriosa do risco-benefício, realizada por equipe multiprofissional com participação de dois profissionais médicos especialistas na área. Nos adultos com idade acima de 65 anos, deve ser realizada avaliação individual por equipe multiprofissional, considerando a avaliação criteriosa do risco-benefício, risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento;

III. O indivíduo e seus responsáveis devem compreender todos os aspectos do tratamento e assumirem o compromisso com o segmento pós-operatório, que deve ser mantido por tempo a ser determinado pela equipe;

IV. Compromisso consciente do paciente em participar de todas as etapas da programação, com avaliação pré-operatória rigorosa (psicológica, nutricional, clínica, cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastroenterológica, anestésica).


2. Contra indicações para cirurgia bariátrica:

a. Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

b. Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicativos obrigatórios à cirurgia;

c. Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício;

d. Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

e. Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.


3. Avaliação para tratamento cirúrgico para obesidade

A avaliação deve contemplar todos os critérios de indicação e contraindicação do tratamento cirúrgico da obesidade, devendo ser realizada por equipe multiprofissional na Atenção Especializada.


4. Assistência pré e pós-operatória no tratamento cirúrgico da obesidade

O acompanhamento pré e pós-operatório deve ser realizado pela equipe multiprofissional do Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade. A assistência pré-operatória deve ser realizada em duas fases:

Pré-operatório/Fases


Avaliações

Fase inicial

Avaliação pelo cirurgião, clínico ou endocrinologista, nutricionista, psicólogo, cardiologista, pneumologista e quando necessário pelo psiquiatra, angiologista, gastroenterologista e ginecologista.

Reuniões do grupo multiprofissionais, realizadas mensalmente, devem enfatizar a mudança de hábitos com objetivo de informar, orientar e educar para mudanças de hábitos.

Fase secundária

Avaliação do risco cirúrgico

Exames pré-operatórios: radiografia simples de tórax, ECG, ultrasonografia de abdomen total, esofagogastroduodenoscopia, hemograma com plaquetas, TP, KTTP, creatinina, sódio, potássio, bilirrubinatotal e frações, glicemia de jejum, TGO, TGP, GGT, ácido úrico,cálcio iônico, clorestos, ferro sérico, fosfatase alcalina, glicose em jejum, uréia, magnésio, potássio, T4, TSH, colesterol total, HDL,triglicérides, glicose pós-dextrosol,insulina, hemoglobina glicosilada,(sorologias para hepatite B, C e HIV, espirometria, ferritina, vitaminaB12, 25 (OH) vitamina D3).

Assistência pós-operatória deve ser realizada da seguinte forma:

A assistência pós-operatória no tratamento cirúrgico da obesidade grau III e grau II com comorbidades deve garantir a continuidade do tratamento por equipe multiprofissional até 18 meses. No primeiro ano pós-operatório, diante da perda de peso mais relevante e aguda, o acompanhamento deverá ser mais frequente, conforme descrito no quadro abaixo:

CONSULTAS DE ACOMPANHAMENTO NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO E EXAMES PÓS OPERATÓRIOS:

Entre 15 a 30 dias (1º mês) Consulta com cirurgião e nutricionista.

No 2º mês Consulta com cirurgião, nutricionista e psicólogo. Exames pós-operatórios.

No 3º mês Consulta com clínico, psicólogo e nutricionista.

No 4º mês Consulta com clínico, nutricionista e psicólogo.

No 6º mês Consulta com cirurgião, nutricionista e psicólogo. Exames pós-operatórios.

No 9º mês Consulta com clínico/endocrinologista, nutricionista e psicólogo. Exames pós-operatórios.

Entre 12º e 15º meses Consulta com cirurgião, clínico/endocrinologista, nutricionista e psicólogo. Exames pós-operatórios.

18º mês Consulta com cirurgião, clinico/endocrinologista, nutricionista e psicólogo. Exames pós-operatórios.

Os exames pós-operatórios deverão ser realizados de acordo com a periodicidade estabelecida acima, sendo esses: hemograma completo, proteínas totais e frações, zinco, dosagem de cálcio, dosagem de vitamina B12, folato, dosagem de ferritina, triglicérides, dosagem de 25 hidroxivitamina D, dosagem de colesterol HDL, dosagem de colesterol LDL, dosagem de colesterol total.

Indicações para cirurgia plástica reparadora (normalmente após o 18 mês de pós-operatório):

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as orientações para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica (a ser avaliado pelo cirurgião plástico).


Técnicas Cirúrgicas

São aprovadas no Brasil quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica (além do balão intragástrico, que não é considerado cirúrgico):

BYPASS GÁSTRICO (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)

Estudado desde a década de 60, o bypass gástrico é a uma das técnica bariátrica mais praticada no Brasil, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. Procedimento com componente restritivo e disabsortivo, que consiste em grampeamento com transecção do estômago, criando uma pequena câmara gástrica, na qual se pode colocar ou não anel de silicone e a seguir o trânsito gastrointestinal é reconstituído em Y deRoux. O restante do estômago e intestino não são retirados do organismo, ficando apenas excluídos do contato com os alimentos. Promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial. Procedimento mais complexo e que resulta em uma ingesta mais limitada da quantidade de alimentos no pós-operatório.

GASTRECTOMIA VERTICAL EM MANGA (SLEEVE)

Gastrectomia vertical (gastrectomia em manga, gastrectomia longitudinal, gastrectomia Sleeve) é um procedimento restritivo que consiste na ressecção (retirada) da grande curvatura do estômago, iniciando a partir de 4 a 6 cm do piloro até o ângulo esofagogástrico, deixando o reservatório novo com formato tubular e alongado de volume entre 150 e 200 ml. Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico. Além da redução da capacidade do estômago (procedimento restritivo), esta operação causa diminuição do apetite por reduzir a produção de um hormônio chamado grelina pelo estômago. É um procedimento praticado desde o início dos anos 2000, e atualmente um dos procedimentos mais realizados nos maiores centros de obesidade, uma vez que apresenta menos complicações nutricionais no pós-operatório, tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lípides (colesterol e triglicérides). Além disso, tem a vantagem de pode ser transformada, se necessário, eu um Bypass ou uma operação de duodenal witch.

GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDA ou Banda gástrica ajustável

Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no País. Cria-se uma pequena bolsa de cerca de 20 ml imediatamente abaixo da junção esofagogástrica. A passagem dessa bolsa para o restante do estomago é limitada por um anel polipropileno, com diâmetro intraluminar de cerca de 1,2 cm.

Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o by-pass ou gastrectomia vertical, essa técnica é bastante segura , porém com resultados inferiores em relação a perda de peso se comparadas ao Bypass Gástrico e a gastrectomia vertical.

GASTRECTOMIA com (Scopinaro) ou sem Desvio Duodenal (Duodenal Switch)

São procedimentos predominantemente disabsortivos, que ressecam (retiram) uma parte do estômago e anastomosam (costuram) o restante do estômago com porções inferiores do intestino. A quantidade de alimentos que a pessoa pode ingerir é pouco reduzida (Scopinaro), perda de peso adequada e douradora em quase todos os pacientes, porém, as complicações nutricionais e metabólicas tardias, como deficiência de vitaminas e minerais são mais comuns. Aumneto do número de evacuações e eliminação das fezes e gases muito fétidos (mal cheirosos) é uma constante.

Técnica de Scopinaro: realizada gastrectomia distal (corte horizontal), sem preservação do piloro (o antro, é removido), colecistectomia e reconstrução em alça longa com anastomose em Y de Roux com um curto canal alimentar de 50 cm.

Técnica do Duodenal Switch: realizada gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 85% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas, ou seja, a porção removida do estômago é a grande curvatura e é preservada a primeira porção do duodeno (parte inicial do intestino delgado) que é anastomosada ao íleo. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento.

Terapia auxiliar – Balão intragástrico

Reconhecido como terapia auxiliar para preparo pré-operatório, trata-se de um procedimento não cirúrgico, realizado por endoscopia para o implante de prótese de silicone, visando diminuir a capacidade gástrica e provocar saciedade.

O balão é preenchido com 500 ml do líquido azul de metileno, que, em caso de vazamento ou rompimento, será expelido na cor azul pela urina.

O paciente fica com o balão por um período médio de seis meses. É indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50 kg/m2).



Referências com adaptações:

Portarias GM 424 e 425 / 2013 – Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013.

(http://www.sbcbm.org.br/wordpress/tratamento-cirurgico/cirurgia-laparoscopica/#)

Manual Cirurgia Bariátrica, CBCD